Kəskin revmatik qızdırma, Streptokok infeksiyasının bir nəticəsidir – adətən A qrup streptokok faringiti ilə 2-3 həftə sonra baş verir. Kəskin revmatik qızdırma ən çox uşaqlarda rast gəlinir və reumatoloji, kardiak və nevroloji əlamətlərlə özünü göstərir. Bizim ölkədə kəskin revmatik qızdırmanın rast gəlmə tezliyi azalmışdır və bir çox həkimlərin bu xəstəliyin diaqnozu və idarəsi ilə bağlı az və ya heç təcrübəsi yoxdur.
Diaqnoz, A qrup streptokok faringiti ilə əlaqəli inkişaf edə biləcək klinik əlamətlərə əsaslanır. Bu əlamətlərə chorea, kardit, subkutan nodüllər, erythema marginatum və miqrasiyon poliartrit daxildir.
Kəskin revmatik qızdırmanın müalicəsi
Kəskin revmatik qızdırma üçün müalicə aşağıdakı tədbirlərə bölünə bilər:
- Kəskin qızdırma hücumunun idarəsi
- Mövcud infeksiyanın idarəsi
- Daha çox infeksiya və qızdırma hücumlarının qarşısının alınması
Kəskin revmatik qızdırma hücumunun müalicəsinin əsas məqsədi, faringeal bölgədən streptokok orqanizmlərinin və bakterial antijenlərin aradan qaldırılmasıdır. Allergik reaksiya riski olmayan şəxslərdə seçim preparatı penisilindir. Benzatin benzilpenisilin bir dəfəlik parenteral inyeksiyası uyğunsuzluğun təminatını təmin edə bilər. Penisilinə allergiyası olan xəstələrdə alternativ olaraq, eritromisin əvəzinə ağızdan cephalosporinlər tövsiyə edilir. Lakin, cephalosporinlərin penisilinə qarşı 20% çarpaz reaktivliyini nəzərə almaq vacibdir.
Kəskin streptokok faringitinin müvafiq ev sahiblərində tez müalicəsi patologiyalı reaktiv antijenlərə yenidən məruz qalmamaq üçün təsirli ola bilər. Bununla yanaşı, mövcud infeksiyanın idarəsi, artıq qızdırma hücumunun gedişatına təsir etməyəcəkdir. Antimikrob dərmanları, kardiak təsirliliyin gedişini, tezliyini və ağırlığını dəyişmir.
Analjezi, yüksək dozada salisilatlarla optimal şəkildə əldə edilir və bu, tez-tez dramatik klinik yaxşılaşma ilə nəticələnir. Ancaq, nauseya və qusma simptomlarını önləmək üçün aşağı dozada tutulması lazım ola bilər. Salisilatlar müalicəyə başladıqda, dərman clinical təsir və ya tinnitus, baş ağrısı, hiperpnə ilə xarakterizə olunan sistemik toksiklik yarana qədər doza artırılmalıdır.
Kortikosteroidləri yalnız ağır karditin müalicəsi üçün saxlamaq lazımdır. 2-3 həftədən sonra doza tədricən azaldıla bilər, hər həftə 25% azaldılmaqla. Prednizon dozası 2 həftə ərzində azaldılarkən yüksək doza salisilat müalicəsi ilə üst-üstə düşməsi tövsiyə olunur ki, bu da poststeroid rebound-u qarşısını alır. Əgər vəziyyət mütləqdirsə, intravenoz metilprednizolon istifadə oluna bilər.
Yüngül ürək çatışmazlığı, istirahət və kortikosteroid müalicəsinə cavab verir. Digoksin, ağır kardit olan xəstələr üçün faydalı ola bilər, amma onun istifadəsi ürək blokundan risk səbəbindən diqqətlə izlənilməlidir.
Gecə taktukardiya, ürək təsirini göstərə bilər ki, bu da digoksinlə cavab verə bilər. Vazodilatatorlar və diuretiklər də istifadə oluna bilər.
Wilson et al, hidroksixlorokvinin revmatik karditi olan 2 xəstədə təsirli olduğunu bildirir. Hidroksixlorokin antiinflamatuar və immunomodulyator təsirlərə malikdir; o, kəskin revmatik qızdırma xəstələrinin periferik qan mononuklear hüceyrələrinin tənzimlənmədiyi bildirilən interleukin-1β–granulocyte-macrophage koloniyası stimulyasiya edən faktor sitokin aksonunu basdırır.
Sydenham chorea, uzunmüddətli antimikrob profilaktikası tələb edir, hətta revmatik qızdırmanın digər əlamətləri inkişaf etməsə də. Chorea simptomları adətən revmatik agentlərlə müalicəyə yaxşı cavab vermir. Tam fiziki və zehni istirahət çox vacibdir, çünki chorea əlamətləri emosional travma ilə daha da artıra bilər. Qluko-kortikoidlərin və ya salisilatların chorea üzərində az və ya heç bir təsiri yoxdur. Chorea yuxuda itirildiyinə görə, kifayət qədər sedasiya təmin edilməlidir.
Sydenham choreanın simptomatik müalicəsi üçün qeyri-rəsmi olaraq bir sıra dərmanlar istifadə olunmuşdur, bunlara antikonvulsantlar (məsələn, valproat, karbamazepin) və neuroleptiklər (məsələn, pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapine) daxildir. Xəstələr ən azı 1 ay simptomsuz qaldıqda, dərmanın tədricən dayandırılması tövsiyə olunur.
Kəskin revmatik qızdırmanın qarşısını almaq ölkəmizdə uğurlu olmuşdur. Tövsiyə olunan yanaşma birinci və ikincil profilaktikaya bölünə bilər. Birinci profilaktika, faringitdə Streptokokun aradan qaldırılmasını ehtiva edir, bu da adətən benzatin benzilpenisilinin bir dəfəlik intramuskulyar inyeksiyasını etməyi əhatə edir.
İkincil profilaktika üçün, Amerikan Ürək Assosiasiyası (AHA) Kəskin Revmatik Qızdırma Komitəsi, hər 4 həftədə bir 1.2 milyon beynin benzilpenisilin tətbiqini tövsiyə edir. Lakin, yüksək riskli vəziyyətlərdə hər 3 həftədə icra edilməsinin düzgün olduğunu və məsləhət verildiyini qeyd etməlidir. Yüksək riskli vəziyyətlərə, təkrarlanan məruz qalma riski olan ürək xəstələri daxildir.
Ağızla profilaktika, daha az etibarlı bir formadır, fenoksimetilpenisinin (penisil V) və ya sulfanilamidinin istifadəsini ehtiva edir. Bu dərmanlar uyğundur xəstələrdə istifadə oluna bilər.
Əgər penisilinə allergiya şübhəsi varsa, ağızdan cephalosporinlər işlədirilməlidir.
Antibiotik profilaktikasının tələb olunan müddəti ilə bağlı heç bir razılıq əldə edilməsə də, AHA profilaktikanın ən azı son revmatik qızdırma epizodundan 10 il müddətində və ya xəstələr tam yetkinliyə qədər aparılmasını tövsiyə edir. Təkrarlanan məruz qalma riski olan ürək xəstələri üçün profilaktikanın daha uzun müddət, ehtimal ki, ömürlük olaraq davam etdirilməsi tövsiyə olunur. Bununla birlikdə, 5 ildən çox müddət keçmiş, revmatik ürək xəstəliyi olmayan xəstələrə profilaktikanın dayandırılması mənalı ola bilər.
Müalicənin prinsipləri:
- Revmatik qızdırmanın təkrarı riski, febril hücumdan sonra ilk 3-5 il ərzində ən yüksəkdir.
- Profilaktika, mövcud ürək xəstəliyi olan xəstələrdə və ya birbaşa streptokoklara məruz qalanlarda sonsuza qədər davam etdirilməlidir.
- Streptokoklara tez-tez məruz qalan və ya monitor edilmesi çətin olan xəstələr üçün müalicə sonsuz bir müddət tələb edir.
İnkişaf etməmiş ölkələrdə profilaktikanın davam etdirilməsi aşağıdakı şəkildə olmalıdır:
- İlk febril hücumdan sonra 5 il davam etdirin
- Mövcud ürək xəstəliyi olan xəstələrdə sonsuz olaraq davam etdirin
- Streptokoklarla tez-tez məruz qalan və monitor edilmesi çətin olan xəstələrdə sonsuz olaraq davam etdirin
Antibakterial müalicənin dayandırılması qərarı, təkrarlanan məruz qalma riskini diqqətlə qiymətləndikdən sonra fərdiləşdirilməlidir.
Cərrahiyyə
Aktiv karditi olan xəstələrdə, xüsusən də, tibbi müalicəyə vasitəçi olan hallar üçün valv mübadiləsi düşünülməlidir.
Regurgitativ lezyonlar valv mübadiləsinə cavab verir. Təmiz stenoz lezyonları, daha konservativ balon mitral kommisurotomi ilə fayda əldə edə bilər.
Müşavirə
İlkin tibbi həkimlər xəstənin müdafiəçisi və tibbi resurslara rəhbəri olaraq qəbul edilməlidir. Mütəxəssislərin rolu aşağıdakılardır:
- Reumatoloqlar genellikle müəyyən əlamətlərlə qarışıq olduğunda diaqnozda köməklik edirlər; diaqnoz müəyyən edildikdə müalicə planı haqqında məsləhət verə bilərlər.
- Ürək qarşısında kardak təsiri olan həkimlərlə əlaqə saxlanılmalıdır.
- Nevroloq, choreanın idarə olunmasına kömək etmək üçün müdaxilələr təklif edə bilər.
Fəaliyyət
Aşağıdakı siyahıya baxın:
- Bütün xəstələr yataq istirahətinə məhdudlaşdırılmalı və karditi diqqətlə izlənməlidir.
- Açıq iltihablı oynaqların aqressiv istifadəsi və ya digər idman növləri, açıq iltihablı oynaqlara daimi zədə verə bilər.
- Kardit qeyd edildikdə, 4 həftəlik yataq istirahəti tövsiyə olunur. Kəskin iltihab əlamətləri azaldığı zaman, xəstələr aktiv ambulasiyaya keçməlidir.
- Çox sayda xəstə təhlükəsiz şəkildə ambulator şəraitdə müalicə edilə bilər.
Dərmanlar
Kəskin revmatik qızdırmanın müalicəsi və qarşısının alınması bir neçə ixtisas üzrə şöbələri əhatə edə bilər, bunlara infeksion xəstəliklər, kardiologiya və nevrologiya daxildir. Buna görə bir neçə fərqli dərman sinifləri istifadə edilməkdədir. Bu dərmanlar arasında antibiotik, kardik və neuroleptik dərmanlar var.
Antibiotiklər
Antibiotiklər, revmatik qızdırmanın qarşısını almaq və müalicəsi üçün ilkin farmakoterapiya olaraq istifadə olunur.
Penisilin G prokain (Crysticillin)
Orta ağır infeksiyaların müalicəsi üçün göstərilir, bunlar penisilin G-ə həssas mikroorqanizmlər tərəfindən yaranır. Yalnız intramuskulyar tətbiq olunur.
Böyüklər: Yalnız kalçanın yuxarı xarici küncünə dərin intramuskulyar injeksiya.
Kiçik uşaqlar: Dizin yan tərəfinin orta işlədiyi yerinə intramuskulyar inyeksiya tövsiyə edilir.
Penisilin G benzatin (Bicillin L-A)
Aktiv çoxalma zamanı hüceyrə divarının mucopeptidlərinin sintezini pozur ki, bu da bakterisidal fəaliyyətlə nəticələnir. Penisilin G-nin uzunmüddətli depot formasını təqdim edir. Uzun müddətli qan səviyyəsi səbəbi ilə bir çox müəllif bunu DOC hesab edir. Digərləri isə qısa təsir edən penisilin günlük inyeksiyalarını üstün tuturlar.
Penisilin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Hüceyrə divarının mucopeptidlərinin biosintezini inhibə edir və aktiv çoxalmada təsirlidir. Yetersiz konsentrasiya yalnız bakteriyostatik təsirlər yarada bilər.
Eritromisin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Penisilinə allergiyası olan xəstələr üçün alternativdir (ancaq DOC deyil).
Bu dərman, peptidil t-RNA-nın ribosomlardan ayrılmasını stimullaşdıraraq RNA-asılı protein sintezini inhibə edə bilər. Bakteriyaların böyüməsini inhibə edir.
Uşaqlarda yaş, çəki və infeksiyanın ağırlığı düzgün dozanı müəyyən edir. İki dəfə dozaj istənildikdə, gündəlik ümumi dozanın yarısı hər 12 saatda bir alınmalıdır. Daha ağır infeksiyalarda bu doza iki dəfə artırıla bilər.
İnflamasiya əleyhdarı dərmanlar
Bu dərmanlar, oynaqlarda və ürəkdə zədəni qarşısını almaq üçün iltihabı inhibə edir.
Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Milddən orta dərəcədə ağrılar və baş ağrıları üçün müalicədir. Kəskin revmatik qızdırmaya bağlı artritin müalicəsi üçün ilk DOC olduğu düşünülür.
Glukokortikosteroidlər
Bu preparatlar iltihab əleyhinə (glukokortikoid) və duz tutucu (mineralokortikoid) xüsusiyyətlər nümayiş etdirir. Glukokortikoidlər dərhal və müxtəlif metabolik təsirlər yaradır. Bu preparatlar, bədən hüceyrələrinin müxtəlif stimullara olan immun cavabını da dəyişir.
Prednizon (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Kardit olan xəstələr prednizona ehtiyac duyurlar. Məqsəd, ürək əzələsi iltihabını azaltmaqdır. Kapilyar keçirici artırılmışlıqları geri çevirərək və PMN fəaliyyətini basdıraraq iltihabı azalda bilər. 2-3 həftədən sonra doza tədricən azaldıla bilər, hər həftə 25% azaldıla bilər.
Neuroleptik dərmanlar
Bu preparatlar kəskin revmatik qızdırma ilə əlaqəli chorea üçün istifadə olunur.
Haloperidol (Haldol)
Əllərdə və ya üz əzələlərində qeyri-müntəzəm spazmodik hərəkətləri üçün dopamin reseptor bloklayıcısıdır.
Müsbət inotropik dərmanlar
Digoksin, ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə göstərişlərə uyğun ola bilər.
Digoksin (Lanoxin)
Birbaşa ürək əzələsinə təsir edərək, ürək əzələsinin sistolik kontraksiyalarını artırır. İndirekt təsirləri allah sağ münasibətində carotid sinus sinir fəaliyyətini artıraraq, mənfi simpatik geri çəkilməyə səbəb olur.
