Kacheksiya: Səbəblər, simptomlar, diaqnoz və müalicə

Kacheksiya, davam edən əzələ itkisini səbəb olan bir xəstəliklə əlaqəli kompleks bir sindromdur ki, bu da qidalanma əlavə etmələri ilə tamamilə geri dönmür. Kacheksiyaya səbəb ola biləcək bir sıra xəstəliklər var, ən yaygınları xərçəng, konjestiv ürək çatışmazlığı, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi, xroniki böyrək xəstəliyi və AIDS-dir. Bu şərtlərdən qaynaqlanan sistemik iltihab metabolismdə və bədən kompozisiyasında zərərli dəyişikliklərə səbəb ola bilər. İnsanın kilo itirməsi qida qəbulunun yetərsizliyindən irəlilədikdə, kacheksiya əsasən yağ itkisindən çox əzələ itkinə səbəb olur. Kacheksiyanın diaqnozu, düzgün diaqnostik meyarların olmaması səbəbindən çətin ola bilər. Kacheksiya altında olan xəstəliyin müalicəsi nəticəsində yaxşılaşa bilər, lakin digər müalicə yanaşmalarının faydası məhduddur. Kacheksiya artan ölüm nisbəti və aşağı həyat keyfiyyəti ilə əlaqələndirilir.

Kacheksiyanı nələr yaradır?

Kacheksiya müxtəlif tibbi vəziyyətlərdən irəli gələ bilər, lakin ən çox son mərhələdə olan xərçəng ilə əlaqələndirilir, buna xərçəng kacheksiyası deyilir. Bütün xərçəng xəstələrinin təxminən 50%-i kacheksiyadan əziyyət çəkir. Yuxarı mədə-bağırsaq və pankreas xərçəngləri olan şəxslərdə kacheksiya simptomlarının inkişaf etmə tezliyi daha yüksəkdir. Kacheksiyanın yayılması daha irəliləmiş mərhələlərdə artır və bu, son mərhələ xərçəng xəstələrinin 80%-ni əhatə etdiyi düşünülür.

Konjestiv ürək çatışmazlığı, AIDS, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi və xroniki böyrək xəstəliyi də kacheksiyaya səbəb olan digər vəziyyətlərdir. Kacheksiya həmçinin sisit fibrozunun, çoxlu sklerozun, motor sinir hüceyrəsi xəstəliyinin, Parkinson xəstəliyinin, dəmansa, tuberkulozun, çoxsaylı sistem atrofi, cıvab zəhərlənməsi, Krohn xəstəliyi, revmatoid artrit və seliya xəstəliyinin irəliləmiş mərhələlərinin nəticəsi olaraq ortaya çıxa bilər.

Kacheksiyanın mexanizmi

Bu xəstəliklərin kacheksiya yaratma mexanizmi dəqiq başa düşülmür, və çoxsaylı xəstəlik yollarının iştirak etdiyi ehtimal olunur. İltihabi sitokinlərin, TNF (həmçinin “kachexin” və ya “kachektin” adlandırılan) daxil olmaqla, mərkəzi rol oynadığı görünür, interferon gamma və interleykin 6. TNF-nin qərin əzələ və yağ toxumasında birbaşa katabolik təsir etdiyi göstərilmişdir, bu da ubiquitin proteasom yolu ilə olur. Bu mexanizm reaktiv oksigen növlərinin yaranmasını əhatə edir ki, bu da NF-κB transpkriptiyan faktorunun yüksəlməsinə səbəb olur. NF-κB, sitokinləri və sitokin reseptorlarını kodlayan genləri tənzimləyən tanınmış tənzimləyicidir. Artan sitokin istehsalı protein parçalanmasını və myofibrilar zülalların dağılımını təmin edir. Sistemik iltihab, həmçinin Akt/mTOR yolunun inhibisiyası ilə protein sintezini azaldır.

Köçürülən sitokinlərin artımında cavabdehlik daşıyan bir çox müxtəlif toxuma və hüceyrə növü olsa da, sübutlar göstərir ki, şişlərin özləri xərçəngdə kacheksiyanı təşviq edən faktorların mühüm mənbəyidir. Şişdən yaranan molekullar, lipidləri hərəkət etdirən faktor, protein parçalanmasını təşviq edən faktor və mitoxondrial ayrılma proteinləri protein parçalanmasını təşviq edə bilər və kacheksiyaya kömək edə bilər. Kacheksiyada kontrol edilməyən iltihab, resting metabolik sürətini yüksəldərək protein və enerji tələblərini daha da artırır.

Kacheksiyada yemək kontrol dövrlərində dəyişikliklərin baş verdiyinə dair sübutlar da var. Yağ hüceyrələrindən ifraz olunan leptin hormonunun yüksək səviyyələri, hipotalamın oreksigenik şəbəkəsində ən güclü yemək stimullaşdırıcı peptid olan neuropeptid Y-nin sərbəst buraxılmasını bloklayır ki, bu da qida ehtiyacı olmasına baxmayaraq enerjinin alınmasını azaldır.

Kacheksiyanın diaqnozu

Diaqnostik meyarlar və təlimatlar son zamanlar təklif olunmağa başlanıb, kacheksiyanın yayılması və müxtəlif meyarlarının olması səbəbindən, kacheksiyanın əsas xüsusiyyətləri arasında əzələ və yağ kütləsinin qabaqcadan azalması, yemək qəbulunun azaldılması, karbohidrat, zülal və yağın anormal metabolismi, həyat keyfiyyətinin aşağı düşməsi və fiziki əzilmənin artması daxildir.

Tarixdə, bədən çəkisi dəyişiklikləri kacheksiyanın əsas ölçü vahidi kimi istifadə olunmuşdur, buna aşağı bədən kütlə indeksi və 10%-dən çox qeyri-iradi çəki itkisi daxildir. Yalnız çəki istifadə etmək, ödem, şiş kütləsi və əhalidəki yüksək obezite yayılması səbəbindən məhduddur. Çəki əsasında meyarlar bədən kompozisiyasındakı dəyişiklikləri, xüsusən də yağsız bədən kütləsinin itirilməsini hesablamır.

Kachekiyanın yükünü daha geniş qiymətləndirməyə cəhd edərək, çəkiyə əlavə olaraq laboratoriya metrikləri və simptomların qiymətləndirməsini istifadə edən diaqnostik meyarlar təklif olunmuşdur. Meyarlara 12 ayda ən azı 5%-lik çəki itkisi və ya bədən kütlə indeksinin (22 kg/m²-dən aşağı) olması və aşağıdakı üç xüsusiyyətdən ən azı birinin olması daxildir: əzələ gücünün azalması, yorğunluq, anoreksiya, aşağı yağsız kütlə indeksi və ya anormal biokimya (iltiihabi markerlərin artması, anemiya, serum albumininin aşağı olması). Xərçəng xəstələrində, kacheksiya 5%-dən çox qeyri-iradi çəki itkisi ilə diaqnoz edilir. 20 kg/m²-dən aşağı bədən kütlə indeksinə malik olan xərçəng xəstələrində, kacheksiya 2%-dən çox qeyri-iradi çəki itkisi ilə diaqnoz edilir. Eyni zamanda, əzələ kütləsinin itirilməsi ilə diaqnoz edilə bilər.

Kacheksiyası olan insanların qiymətləndirilməsində laboratoriya markerləri, albumin, prealbumin, C-reaktiv protein və hemoglobin istifadə edilir. Bununla yanaşı, laboratoriya metrikləri və kəsik dəyərləri müxtəlif diaqnostik meyarlarda standartlaşdırılmamışdır. Kəskin faza reaksiyaları (IL-6, IL-1b, şiş nekroz faktor-a, IL-8, interferon-g) bəzən ölçülür, lakin nəticələrlə zəif əlaqəlidir. Xərçəng xəstələrində kacheksiya inkişaf edən insanların müəyyən edilməsi üçün biomarkerlər yoxdur.

Kacheksiyanı daha yaxşı təsnif etmək üçün bir neçə qiymətləndirmə sistemi təklif olunmuşdur, bunlara Kacheksiya Sıralama Skoru (CSS) və Kacheksiya Skoru (CASCO) daxildir. CSS çəki itkisini, əzələ funksiyasının subyekt olaraq bildirilməsini, performans vəziyyətini, iştahanın itməsini və laboratoriya dəyişikliklərini nəzərə alaraq, xəstələri qeyri-kacheksiya, pre-kacheksiya, kacheksiya və dözümlü kacheksiya kateqoriyalarına ayırır. Kacheksiya Skoru (CASCO) isə bədən çəki itkisi və tərkibini, iltihabı, metabolik pozuntuları, immunosupressiyonu, fiziki performansı, anoreksiyanı və həyat keyfiyyətini qiymətləndirməyə daxil olan başqa bir təsdiqlənmiş dərcdür.

Bədən kompozisiyasındakı dəyişikliklərin qiymətləndirilməsi, əzələ kütləsini qeyri-invaziv və iqtisadi cəhətdən səmərəli bir şəkildə ölçməyin çətinliyi ilə məhduddur. Əzələ kütləsinin nəzarət ölçmələri üçün bioelektrik impedans analizi, kompüter tomoqrafiyası, İkili enerji X-ray absorpsiyası (DEXA) və maqnit rezonanslı təsvir daxil olmaqla tədqiqatlar aparılmışdır, lakin geniş istifadə olunmur.

Kacheksiyanın tərifi

Kacheksiyanın müəyyən edilməsi, müalicəsi və tədqiqatı, kacheksiyanın geniş qəbul edilən tərifinin olmaması səbəbindən tarixən məhdud olmuşdur. 2011-ci ildə beynəlxalq konsensus qrupu kacheksiyanı “davam edən skelet əzələ kütləsi itkisi (yağ kütləsi itkisilə və ya olmadan) ilə xarakterizə olunan və ənənəvi qidalanma dəstəyi ilə qismən, lakin tam şəkildə geri dönə bilən çox faktorlu bir sindrom” olaraq qəbul edən bir tərif qəbul etmişdir.

Kacheksiya, qida çatışmazlığından, sorulma pozuntusundan, anoreksiya nevrozundan və ya əsas depressiya pozuntusundan irəliləyən çəki itkisindən fərqlənir. Yetersiz kalorili qəbuldan irəliləyən çəki itkisi əvvəlcə yağ itkisinə səbəb olur, halbuki kacheksiya əsasən əzələ itkinə səbəb olur. Kacheksiya həmçinin sarqopeniyadan, yaşı ilə əlaqəli əzələ itkisi ilə də ayrı fərqlənir, baxmayaraq ki, bunlar tez-tez eyni vaxtda baş verir.

Kacheksiyanın müalicəsi

Kacheksiyanın idarə olunması, əsas səbəblərə, ümumi proqnoza və təsirlənmiş şəxsin ehtiyaclarına bağlıdır. Kacheksiyanın ən səmərəli yanaşması, altında yatan xəstəlik prosesinin müalicəsidir. Məsələn, yüksək aktiv antiretrovirus terapiyası sayəsində AIDS-dən kacheksiyanın azalması. Lakin bu, bəzən mümkün olmur və ya diğer xəstəliklərdə kacheksiya sindromunu geri çevirmək üçün qeyri-kafidir. Əzələ itkisini azaltmaq üçün yanaşmalar arasında məşq, qidalanma terapiyaları və dərmanlar vardır.

Məşq

Qaydalı fiziki məşqi daxil edən terapiyalar kacheksiyanın müalicəsi üçün tövsiyə olunur, çünki məşqin skelet əzələsi üzərində müsbət təsirləri var. Kacheksiyası olan şəxslər, ümumiyyətlə, aşağı fiziki fəaliyyət səviyyələrini bildirir və bir çoxu bir məşq proqramına getmir, bu da məşq etməyə motivasiya azlığı və əzələlərin vəziyyətinin pisləşə biləcəyinə dair inamdan qaynaqlanır.

Dərmanlar

Iştahı artıran dərmanlar qidalanma qəbulunu artırmaq üçün kacheksiyada istifadə olunur, lakin əzələ itkisinin dayandırılmasında səmərəli deyildir və əlavə mənfi təsirlər yarada bilər. Iştah artıran dərmanlara glukokortikoidlər, kannabinoidlər və ya megestrol asetat kimi progestinlər daxildir. Anti-emetiklər, məsələn, 5-HT₃ antagonisti xərçəng kacheksiyası olan xəstələrdə əgər ürəkbulandırma başlıca simptomdursa, dərcdə istifadə olunur.

Oxandrolon kimi anabolik-androgenik steroidlər kacheksiyada faydalı ola bilər, lakin onların istifadəsi iki həftə maksimum tövsiyə edilir, çünki müalicənin daha uzun müddəti yan təsirləri artırır. İlk tədqiqatlar talidomidin faydalı ola biləcəyini göstərsə də, Cochrane araşdırması bu dərmanın xərçəng xəstələri üçün istifadəsi ilə bağlı məlumat verməyə kömək edən dəlil tapmamışdır.

Qidalanma

Kacheksiyada yayılmış metabolik sürət və iştahanın azalması əzələ itkisini daha da artırır. Kalori-dərili protein əlavələri istifadə edən tədqiqatlar, ən azından çəkinin stabilizasiyası əldə oluna bilər, baxmayaraq ki, bu tədqiqatlarda yağsız bədən kütləsində yaxşılaşma müşahidə olunmayıb.

Əlavələr

İxrac edilmiş amin turşularının tətbiqi əzələlərin metabolizmini və gluconeogenesis üçün substrat təqdim edərək protein-daha az enerji vəsaiti kimi istifadə etmək məqsədilə araşdırılmışdır. Branşlı zəncirli amin turşuları leysin və valinin protein parçalanması yollarının artıq ifadəsinə mane ola bilər. Glutamin amin turşusu, irəliləmiş xərçəng və ya HIV/AIDS olan insanlarda kacheksiyanı geri çevirmək üçün oral əlavələr olaraq istifadə edilmişdir.

β-hidroksi β-metilbutirat (HMB) leysin metabolitidir ki, o, protein sintezini stimullaşdırmaq üçün siqnal molekulu kimi fəaliyyət göstərir. Tədqiqatlar xroniki ağciyər xəstəliyi, omba sınığı və AIDS-ə bağlı və xərçənglə bağlı kacheksiyada müsbət nəticələr göstərmişdir. Lakin, bu klinik tədqiqatların bir çoxu HMB-ni glutamin, arqinin, leysin, daha yüksək diyet zülalları və/və ya vitaminlər ilə birgə müalicənin tərkib hissəsi olaraq istifadə edir ki, bu da HMB-nin tək başına effektivliyini qiymətləndirməyə mane olur.

Epidemiologiya

Kacheksiyanın yayılması ilə bağlı dəqiq epidemioloji məlumatlar olmur, bunun səbəbi diaqnostik meyarların dəyişməsi və bu xəstəliklə mübarizə aparan insanların az müəyyən edilməsidir. Hər hansı bir xəstəlikdən kacheksiyanın, ABŞ-da 5 milyondan çox insanı təsir etdiyi təxmin edilir. Kacheksiyanın yayılması artır və əhalinin təxminən 1%-ni təşkil edir. Asiyada bu yayılma daha aşağıdır, amma buna görə də daha böyük əhaliyə görə oxşar bir yükü təmsil edir. Kacheksiya, Cənubi Amerika və Afrikada da mühüm bir məsələdir.

ABŞ-da kacheksiyanın ən yaygın səbəbləri arasında əhali yayılma tezliyi: 1) XOBB, 2) ürək çatışmazlığı, 3) xərçəng kacheksiyası, 4) xroniki böyrək xəstəliyi. Xərçəng xəstələri arasında kacheksiyanın yayılması 15%-dən 60%-ə qədərdir, bu, son mərhələdə xərçəngdə 80%-ə qədər yüksəlir. Bu geniş yayılan dərəcə kacheksiya təriflərinin fərqliliyi, xərçəng populyasiyalarının dəyişkənliyi və diaqnoz zamanının dəyişilmesi ilə izah olunur. XOBB və ya ürək çatışmazlığı olan insanlarda kacheksiyanın yayılması daha aşağı (təxminən 5%-dən 20%-ə qədər) olsa da, bu hallar ərzində çox sayda insanın olması kacheksiyanın toplam yükünü əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Kacheksiya, iş qabiliyyətini və sağlamlıq xidmətlərinin istifadəsini ciddi şəkildə azaldır. ABŞ-da Milli Xəstəxana Məlumatı Kolleksiyasından istifadə edilən təxminlər, 2016-cı ildən etibarən kacheksiyanın 177,640 xəstəxanaya yerləşməyə səbəb olduğunu göstərir. Kacheksiya xərçəng olan bir çox insanın ölümünün dərhal səbəbi hesab edilir, bu da 22%-40% arasında təxmin edilir.