Subendokardial miyokard infarktı, ürək əzələ hüceyrələrinin ölümünün sol qalp ciyərin divarının ən iç təbəqəsi ilə məhdud olduğu bir ürək tutmasıdır. Bu təbəqə, ürək boşluqlarını örtən incə membran olan endokardiumun birbaşa altında yerləşir. Zədələnmə, qalp ciyərin divarının tam qalınlığını əhatə etmir. Buna görə də, bu vəziyyət tez-tez transmural olmayan infarkt kimi adlandırılır. Müasir klinik praktikada, subendokardial infarkt hallarının əksəriyyəti qeyri-ST yüksəlməsi miyokard infarktı (NSTEMI) diaqnozunun altında müalicə olunur.
Niyə subendokardium həssasdır
Ürək divarının daxili təbəqəsi oksigen çatışmazlığına ən həssas olan sahədir. Bu həssaslığı izah edən bir neçə anatomik və fizioloji amil vardır.
- Sol qalp ciyərin iç təbəqəsindəki təzyiq ən yüksəkdir, bu səbəbdən orada divar gərginliyi ən böyükdür və oksigen tələbi də yüksəkdir.
- Kiçik qan damarları ürəyin xarici səthindən daxilə doğru uzanır. Beləliklə, iç təbəqə qan alan son bölgədir və oksigen çatdırılması üçün ən uzun məsafəyə malikdir.
- Sistol dövründə, sıxılan əzələ iç təbəqədəki kiçik damarları sıxır. Bu bölgəyə qan axını ən çox diastol zamanı baş verir.
- Daxili təbəqədə, xarici təbəqəyə nisbətən daha az yan damar mövcuddur.
Bu amillərə görə, qan təchizatının mülayim azalması və ya oksigen tələbinin artması subendokardiumu zədələyə bilər, bu zaman xarici təbəqələr sağlam qalır. Həddindən artıq sürətli ürək döyüntüsü və ya aşağı diastolik qan təzyiqi problemi daha da pisləşdirir.
Subendokardial miyokard infarktına səbəb olan amillər və mexanizmlər
Subendokardial infarkta səbəb olan iki əsas mexanizm var.
Birinci mexanizm, koronar arterlərdə baş verən bir problemidir ki, bu da tip-1 miyokard infarktı kimi tanınır. Koronar arterdəki bir plaka yaranır və qan laxtası əmələ gəlir. Əgər laxta arterin yalnız bir hissəsini bağlayırsa, ya da laxta qısa müddət ərzində arterin bağlanmasına səbəb olub daha sonra həll olunursa, yalnız ventrikul divarının iç təbəqəsi zədələnir. Bir neçə koronar arterin ağır daralması və ya sol qolun əsas koronar arterindəki vəziyyət də eyni təsirə malikdir.
İkinci mexanizm, oksigen təchizatı ilə oksigen tələbi arasında bir balanssızlıqdır ki, bu da tip-2 miyokard infarktı kimi tanınır. Koronar arterlər yalnız yüngül daralmış və ya hətta normal ola bilər. Ümumi tetikleyicilər bunlardır:
- ciddi anemiya
- uzun müddətli aşağı qan təzyiqi və ya şok
- sürətli ürək ritm pozğunluqları, məsələn, sürətli ventrikul ritmi ilə atrial fibrilasiya
- ciddi aort ventili daralması
- ürək əzələsinin nəzərəçarpan qalınlaşması (hipertrofiya)
- tənəffüs xəstəlikləri səbəbindən aşağı qan oksigen səviyyələri
- ciddi infeksiya (sepsis)
- koronar arter spazmı.
Koronar xəstəliklərin risk faktorları arasında yüksək qan təzyiqi, diabet, siqaret çəkmək, yüksək xolesterol, obeslik, yaşlılıq, erkən ürək xəstəlikləri üçün famiyalı tarix və xroniki böyrək xəstəliyi mövcuddur.
Subendokardial miyokard infarktının simptomları
Subendokardial infarktın simptomları digər ürək tutması növlərinin simptomları ilə oxşardır. Tipik simptomlar arasında sinədəki basqı və ya sıxılma hissləri, əllərə, çənəyə, boyuna və ya arxaya yayılan ağrı, nəfəs darlığı, tər, ürəkbulanma və qeyri-adi yorğunluq yer alır. Qadınlar, yaşlı insanlar və diabetli insanlar daha çox atipik simptomlar bildirirlər, məsələn, sinə ağrısı olmadan nəfəs darlığı, üst qarında narahatlıq və ya zəiflik.
Tip-2 miyokard infarktında, vaksin, anemiya və bu kimi simptomların səbəbləri, ürək tutması simptomlarından daha qüvvətli olur.
Diaqnoz
Diaqnoz klinik tarix, elektrokardioqrafiya (EKQ) və qan testlərinə əsaslanır.
EKQ tez-tez ST-seqmentin çökməsi, T-dalğası inverziyası və ya hər ikisini göstərir. EKQ nəticələri əvvəldə normal ola bilər, buna görə də təkrarlanan ölçmələr əhəmiyyətlidir. Geniş ST-seqment çökməsi ilə aVR müşahidəsində ST-seqment yüksəlməsi sol əsas koronar arterin və ya bir neçə koronar arterin ciddi daralmasını göstərə bilər.
Ürək troponini əsas qan markeridir. Troponin səviyyəsinin 99-cu faizdən yüksək olması ilə, oksigen çatışmazlığı əlamətləri aldıqları zaman miyokard infarktı təsdiq olunur. Bir çox xəstəxana, bir neçə saat ərzində təkrarlanan ölçmələrlə yüksək həssaslıq troponin testləri istifadə edir. Əgər troponin səviyyəsi normaldırsa və sinə ağrısı iskemik xarakter daşıyırsa, diaqnoz sabit angina deyil, infarkt olur.
Əlavə testlər səbəbi tapmağa və zədələnməni ölçməyə kömək edir:
- Ekokardioqrafiya, azalmış divar hərəkətləri və ürəyin pompa funksiyasını göstərə bilər.
- Koronar anjiyoqrafiya, arteriyalarda daralmanın yerini və şiddətini göstərir.
- Ürək magnet rezonansı görüntüləmə zədələnmənin dəqiq genişliyini göstərə bilər və ürək tutmasını troponin yüksəlməsi səbəbləri, məsələn, miyokarditdən ayırd edə bilər.
- Hemoglobin, böyrək funksiyası, qalxanvari vəzinin funksiyası və infeksiya üzrə qan testləri tip-2 infarktının tetikleyicilərini ortaya çıxara bilər.
Subendokardial miyokard infarktının müalicəsi
Müalicə mexanizmə və xəstənin riskinə əsaslanır. Həkimlər, invaziv prosedurun nə qədər tez lazım olduğunu müəyyən etmək üçün GRACE skoru kimi risk xallarını istifadə edirlər.
Tip-1 infarkt üçün standart müalicələr aşağıdakılardır:
- antitrombosit dərmanları, adətən, aspirin ilə bir P2Y12 inhibitoru dərmanı birləşdirir
- kəskin dövr ərzində, heparin kimi antikoaqulyant dərman
- anginaya qarşı və ürəyi qorumaq üçün dərmanlar, məsələn, beta-bloker dərmanları
- xolesterolun aşağı salınması üçün statin dərmanı
- uyğun zədələr aşkar edildikdə, erkən və ya təcili koronar anjiyoqrafiya, daha sonra stent və yaxud bypass cərrahiyyəsi.
Davam edən ağrı, qeyri-sabit ürək ritmi, ürək çatışmazlığı və ya hemodinamik instabil vəziyyətdə olan xəstələr dərhal invaziv müalicəyə ehtiyac duyurlar. Digər xəstələr adətən 24-72 saat içində anjiyoqrafiyadan keçir.
Tip-2 infarkt üçün əsas məqsəd səbəbi müalicə etməkdir. Məsələn, ciddi anemiya üçün qan transfuziyası, sürətli ürək ritmi üçün ritm nəzarəti, infeksiyanın müalicəsi, hipoksemiya üçün oksigen və diqqətli qan təzyiqi idarəçiliyi. Koronar xəstəlik ehtimalı olduğu zaman antitrombosit terapiya və anjiyoqrafiya tətbiq olunur.
Kəskin dövrdən sonra, xəstələr uzun müddətli qabaqlayıcı müalicə alırlar. Ürək rehabilitasiyası, siqareti buraxmaq, sağlam qida, müntəzəm fiziki fəaliyyət və qan təzyiqi, xolesterol və qanda şəkərin yaxşı idarə olunması planın əsas hissələridir.
Proqnoz
Qısa müddətdə, ölüm riski tez-tez geniş transmural infarktından sonra ölüm riskindən aşağı olur, çünki daha az əzələ zədələnir. Lakin uzun müddətli görünüş daha yaxşı deyil. Subendokardial infarktı olan xəstələr adətən daha yaşlı, geniş yayılmış koronar xəstəlikləri vardır və daha çox digər xəstəliklərə malikdirlər. Onların çoxunda növbəti illərdə təkrar ürək tutmaları, ürək çatışmazlığı və ölüm yüksək nisbətdədir. Erkən diaqnoz, koronar xəstəliklərin tam müalicəsi və ardıcıl qabaqlayıcı müalicə nəticəni yaxşılaşdırır.
