Vagal manevrlərin supraventrikulyar takikardiyanın müalicəsində rolu

Ümumi ürək anomaliyalarını yüngülləşdirmək üçün xəstələr və ya həkimlər tərəfindən bir sıra texnikalar icra edilə bilər, amma ehtiyatlı olmaq lazımdır.

Supraventrikulyar taqikardiya (SVT) sürətli ürək döyüntüsü ilə xarakterizə olunan yaygın ürək anomaliyasıdır. SVT, ventrikillərin üzərində başlayan və atrial toxuma və ya atrioventrikulyar (AV) nodal toxuma ilə əlaqəli olan hər hansı bir taqikardiya üçün istifadə olunan ümumi bir terminidir. Bu ürək ritmi pozuntusu sağlam insanlarda baş verə bilər və göğs ağrısı, ürək çırpınması, nəfəs darlığı, tərləmə, özündən getmə hissi və nadir hallarda huşunu itirmə kimi simptomları əhatə edə bilər. SVT-nin görülmə nisbəti 100,000 xəstə başına təxminən 35 hadisədir və ümumi əhali arasında 1,000 nəfər üçün 2.25 hadisə nisbətindədir.

SVT-nin müalicəsi adətən vagal manevrlər (VM), dərmanlar və ya elektrik terapiyası kombinasyonu ilə həyata keçirilir. SVT-nin təcili yardımda və ön xəstəlik müalicəsi mühitində geri qaytarılması üçün VM-nin birinci xətt idarəetmə aləti kimi istifadəsi, onun uyğunluğunu və effektivliyini müəyyən etmək üçün daimi müşahidə və təkmilləşdirmələr tələb edir.

Sürətli ürək döyüntüsünü yavaşlatmaq və ya dayandırmaq üçün vagal manevrin necə fəaliyyət göstərdiyini başa düşmək üçün SVT-nin patofiziologiyasını anlamaq vacibdir. SVT, ventrikillərin üzərindəki kamerələrdə yaranan sürətli bir döyüntüdür. SVT bir sıra səbəblərdən yarana bilər, o cümlədən struktural anomaliyalar və ürək çatışmazlığı. SVT müalicəsində VM-nin istifadəsi həm də supraventrikulyar aritmiya anlayışını müəyyən etməyi və myokard refrakterliyinin artırılması ilə bunun səmərəli şəkildə necə dayandırılacağını aydınlaşdırmağı tələb edir. SVT-nin elektrik yolu əsasında müxtəlif təsnifləri var:

Atrioventrikulyar nodal qayıdış taqikardiyası (AVNRT) – Bu, ən çox rast gəlinən paroksizmal SVT-dir. AVNRT-li xəstələr, fərqli elektrofüzioloji xüsusiyyətlərə malik olan iki atrioventrikulyar nodal girişinə malikdirlər, sürətli və yavaş yollar reentrant dövrünün iki qolunu təşkil edir. Sürətli yol, sıxışmış AV noduna yaxın yerləşir, yavaş yol isə koronar sinusun osunda yerləşir.

Atrioventrikulyar qayıdış taqikardiyası (AVRT) – AVRT-nin mexanizmi əlavə yolların (Kent paketləri) mövcudluğu ilə fərqlənir. Bu keçirici əlavə yollar atrioventrikulyar septumdan keçərək daha böyük re-entry dövrü təmin edir, lakin AV nodu vasitəsilə keçdiyinə görə, vagal tonun artmasından da eyni dərəcədə təsirlənir.

Vagus siniri miokardın parasimpatik motor liflərini təmin edir. VM, aorta arxasında və karotid cisimlərdə yerləşən aortik baroreseptorları stimullaşdırmaq üçün istifadə edilən müxtəlif texnikaları əhatə edir. Bu reseptorlar vagal tonun artmasını tetikler ki, bu da AV nodunun səviyyəsində bradikardiya reaksiyasını stimullaşdırır. Bu, nodal toxumanın refrakterliyini uzatmağa və re-entry dövrünü pozmağa xidmət edir.

Vagal manevr texnikaları

Tibb sahəsində VM-nin müxtəlif variantları istifadə edilmişdir. Bu texnikalar arasında:

• Öskürək: Öskürək, aşağıdakı kimi sıxılma ilə eyni fizioloji reaksiyanı meydana gətirir, lakin onu icra etmək daha asan ola bilər. Öskürək güclü və davamlı olmalıdır (yəni, tək öskürək aritmiyanı dayandırmaqda effektiv olmaya bilər).
• Üzə soyuq stimull: Bu texnika, xəstənin üzünü buzlu suya batırmaqdan ibarətdir. Alternativ metodlar arasında üzü buz paketi ilə örtmək və ya buzlu suya batırılmış bir dəsmala qoymaq da vardır. Üzə soyuq stimullar təxminən 10 saniyə ərzində davam etməlidir. Bu hərəkət, bir insanın soyuq suya batırılmasına bənzər fizioloji bir reaksiyanı yaradır (Diverin refleksi).
• Karotid masaj: Bu texnika, xəstənin boyun mövqeyi uzanmış halda, başın masaj ediləcək tərəfdən uzaqda döndürülməsi ilə həyata keçirilir. Yalnız bir tərəf bir dəfə masaj edilməlidir. Boyun altı bucağına yumşaq dairəvi hərəkətlə təzyiq edilir, bu da təxminən 10 saniyə ərzində həyata keçirilməlidir. Xəstə boyunca nəzarət edilməlidir. Qeyd etmək lazımdır ki, bu texnika hər kəs üçün tövsiyə edilmir. Məsələn, karotid arteriya stenozu olan və siqaret çəkən xəstələr bu prosedura uyğun olmayabilir.
• Qıdıq: Qıdıq vagus sinirini stimullaşdırır və SVT epizodunu dayandıra bilər. Bir dil depressoru xəstənin ağzına qısa müddətə daxil edilir, boğazın arxa tərəfinə toxunur, bu da insanı refleks olaraq qıdıq etdirir. Qıdıq refleksi vagus sinirini stimullaşdırır.
• Sıxılma: Tibb dilində valsalva manevri olaraq adlandırılan bu texnika, vagus sinirini stimullaşdırmağın ən yaygın yollarından biridir. Xəstəyə nəcisdən keçmək kimi sıxılma göstərişi verilir. Əslində, xəstə bağlı glottisə qarşı nəfəs verməkdədir. Valsalva manevrini icra etməyin bir alternativ yolu, xəstəyə bağlanmış bir şüşə ya da 10 ml şprisdən 15-20 saniyə boyunca üfürməsini isteməkdir. Bu manevrlər intratorasik təzyiqi artırır və vagus sinirini stimullaşdırır.

Valsalva manevrinin dörd mərhələsi

Valsalva manevrinin istifadə prosesi ilə bağlı ilk izah, 1936-cı ildə Hamilton və başqaları tərəfindən təsvir edilmişdir və bu gün də dəqiqliyi ilə tanınır. Onlar, manevr həyata keçirilən zaman baş verən dörd mərhələni təsvir etmişdir:

1. Aorta təzyiqinin müvəqqəti artması və belirli bir müqavimətə qarşı sıxılma zamanı yaranan intratorasik təzyiq səbəbiylə ürək döyüntüsünün kompensator olaraq azalması.
2. Müvəqqəti dövrün sonu, aorta təzyiqinin (və əlaqəli baroreseptor stimulunun) azalması və ürək döyüntüsünün artması.
3. Manevrin gərginlik dövrünün sonu, aorta təzyiqinin azalması və ürək döyüntüsünün kompensator artması (3-cü mərhələnin sonunda).
4. Venoz qayıdışın artması nəticəsində aorta təzyiqinin artması və ürək döyüntüsünün kompensator olaraq azalması (mərhələnin sonunda dinc ürək döyüntüsünə dönüş).

Bu dörd mərhələnin patofizioloji əsasları, AV nodal toxumasının artan refrakterliyinin mahiyyətinə, xüsusilə vagus fəaliyyətinin təsirinə əsaslanır. Bu təsir, intratorasik təzyiqin artması ilə baş verir ki, bu da baroreseptor stimulasiyasını təşviq edir, ürək döyüntüsü və qan təzyiqi reaksiyaları ilə sübut edilir.

Hazırda mövcud olan ən yaxşı dəlillər, xüsusi olaraq Taylor və Wong’un (2004) işləri, SVT-nin geri qaytarılması üçün valsalva manevrinin sübut əsaslı model praktikası üzrə aşağıdakı üç meyarı dəstəkləyir:

1. Yatmış vəziyyət – maksimum barorefleks həssaslığı yatmış pozisiyada əldə edilir, sinkop və digər yan təsirlərin daha çox oturan və ya dayanan xəstələrdə müşahidə olunması ehtimalı daha yüksəkdir.
2. Gərginlik müddəti 15 saniyə – adətən istifadə olunan müddətlər 15 və 20 saniyədir, birincisi təcili şərait üçün təklif olunur, daha uzun müddət isə diaqnostik şərait üçün tövsiyə olunur. Ümumilikdə, müddət avtomatik reaksiyanı maksimuma çatdırmalıdır və xəstə tərəfindən dözümlü olmalıdır ki, təsirli olsun.
3. İntratorasik/intraoral təzyiq (açıq glottis) 40 mmHg – tədqiqatlar 30 mmHg və ya aşağı olan təzyiq səviyyələrinin uyğun vagal reaksiyanı yaratmaqda təsirsiz olduğunu göstərir, ya da 50 mmHg-dan yuxarı olan təzyiq səviyyələri retinal qanaxma və ya insult kimi yan təsirlərin başlamasına səbəb ola bilər. 40 mmHg-nin təhlükəsiz təzyiq olaraq istifadəsi dəstəklənir.

Ehtiyat tədbirləri

Xəstələrə VM-i düzgün yerinə yetirmək üçün göstərişlər verilməlidir. Üstəlik, karotid masajı yalnız seçmə xəstələr üçün tövsiyə edilir və yalnız bir həkim tərəfindən icra edilməlidir.

Xəstəyə VM-i sınamağın həmişə uyğun olmadığını başa düşmək vacibdir. Məsələn, xəstə SVT-yə malikdirsə və sabit deyilsə, VM, kardioversiya kimi müalicənin gecikməsinə səbəb ola bilər. Mümkün olan bəzi komplikasiyalar arasında başgicəllənmə və ventrikllərdən yaranan aritmiya var.

Əksər xəstələr VM-i asanlıqla öyrənə bilərlər və bunları demək olar ki, hər yerdə edə bilərlər. Əgər bir həkim xəstənin VM üçün uyğun olduğunu müəyyən edərsə, xəstəyə bəzi hallarda evdə manevrləri yerinə yetirməsi üçün göstəriş verilə bilər.

SVT-nin VM vasitəsilə idarə olunması, minlərlə illik bir prosedura əsaslanır və zamanla cüzi dəyişikliklərə uğramışdır. Xüsusi nodal reentry taqikardiya növlərinin müəyyənləşdirilməsi, daha da araşdırma ilə, hansı SVT ritminin erkən aritmiya mərhələlərində VM ilə ən yaxşı şəkildə geri döndürüldüyünü aşkar edə bilər. Gələcək təcili yardım və xəstəxana araşdırmaları, simptomların müddəti və geri dönüş müvəffəqiyyəti, VM cəhdləri arasındakı uyğun bərpa vaxtı və digər terapevtik müdaxilədən əvvəl maksimum geri dönüş təsiri yaradan VM cəhdlərinin sayı ilə əlaqədar üstünlük təmin edə bilər.